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药品不良反应提交

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患者姓名
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购买或使用药品的医院或药店、诊所名称
不良反应药品名称
不良反应药品批号
不良反应药品规格
患者用药持续时间
不良反应症状
不良反应发生时间
不良反应结束时间
不良反应过程描述
患者不良反应结果	痊愈好转未好转不详
患者原患疾病
上报人姓名
上报人联系方式
上报人类型
选填内容项
相关重要信息	吸烟史饮酒史妊娠期肝病史过敏史其他
对原患疾病的影响	不明显病程延长病情加重导致后遗症导致死亡
是否有联合用药	是否
联合用药的药品名称
联合用药的给药时间
患者病历及其他图片资料	每张图片或压缩文件不应大于3MB

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